Рождение социальной медицины (лекция)

1977 [1]

В своей первой лекции я попытался продемонстрировать, что основная проблема состоит не в противопоставлении медицины антимедицине, но в развитии такой медицинской системы и модели, в результате которой на Западе, начиная с XVIII в., произошел расцвет медицины и санитарии. Я подчеркнул три с моей точки зрения важных пункта.

1) Биоистория, т. е. развитие медицины на биологическом уровне; в истории человека как биологического вида мощное вмешательство медицины, начиная с XVIII в., оставляет значительный след. Фактически история человека как вида не остается безразличной к медикализации. Здесь перед нами поле исследований, которое пока еще недостаточно исследовано, но очерчено оно достаточно хорошо.

Известно, что различные инфекционные болезни исчезли на Западе даже до крупномасштабного внедрения химиотерапии в XX в. Чума, или же совокупность болезней, которую так называли летописцы, историки и врачи, исчезла на протяжении XVIII—XIX вв. даже без того, чтобы были известны причины и механизмы этого феномена, который заслуживает изучения.

Другой знаменитый случай относится к туберкулезу. Из 700 больных, которые умирали от туберкулеза в 1812 г., в 1882 году умерло только триста пятьдесят после того, как Кох открыл бациллу, сделавшую его знаменитым; а когда в 1945 г. внедрили химиотерапию, цифра уменьшилась до 50. Как и по какой причине отступила болезнь? Каковы механизмы, воздействовавшие здесь на уровне биоистории? Нет никакого сомнения, что изменение социально-экономических условий, феномен адаптации, сопротивление организма, ослабление самой бациллы сыграли такую же важную роль, как и средства гигиены и изоляция больных. Познания в этой области далеко не полны, но было бы интересным изучить эволюцию отношений между человеком как видом, сферой бацилл или вирусов и воздействием гигиены, медицины, различных терапевтических техник.

Во Франции эти явления начала изучать группа таких историков, как Ле Руа Ладюри и Жан-Пьер Петер2 . Исходя из статистики рекрутских наборов в XIX в., они проанализировали некоторые соматические эволюции человека как вида.

2) Медикализация, т. е. тот факт, что человеческое существование, поведение и тело интегрируются во все более густую сеть медицинского сервиса, и сеть эта захватывает все большее количество вещей.

Поскольку медицинская статистика становились все более тщательной и подробной, то целесообразным будет изучить развитие учреждений здравоохранения. Этим мы и пытаемся заниматься в Коллеж де Франс. Одни изучают рост госпитализации и ее механизмы с конца XVIII в. до начала XIX в., тогда как другие посвящают свои занятия больницам и планируют сегодня осуществить изучение среды обитания и всего, что ее окружает: системы уборки мусора, транспортных путей, коллективного оборудования, обеспечивающего функционирование повседневной жизни, в особенности — в городской среде.

3) Экономика здравоохранения, т. е. интеграция улучшения служб здоровья в экономическое развитие наиболее развитых обществ. Речь здесь идет о трудной и сложной проблеме, антецеденты которой известны не слишком хорошо. Так, во Франции существует группа, посвятившая себя этой работе, Центр изучения и исследования самочувствия (CEREBRE), куда входят Ален Летурни, Серж Карсенти и Шарль Дюпюи. Этот центр изучает, в основном, проблемы потребления здоровья на протяжении тридцати последних лет.

История медикализации

Стремясь, в первую очередь, проследить историю медикализации, я дам анализ некоторых из аспектов медикализации обслуживания общества и населения с XIX в., беря за отправную точку хорошо мне знакомые из истории Франции примеры. Конкретно — я займусь исследованием зарождения социальной медицины.

Часто отмечается, что некоторые критики современной медицины утверждают, что древняя — греческая и египетская — медицина, как и формы медицины в первобытных обществах, была медициной социальной, коллективной и не замкнутой только лишь на индивида. Мое невежество в этнологии и египтологии не позволяет мне иметь хоть какоето мнение по этой проблеме; но если говорить о том, что я знаю из греческой истории, то только что высказанная идея весьма меня смущает, и я не вижу, каким образом греческую медицину можно квалифицировать в качестве медицины коллективной или социальной.

Но главное не в этом. Вопрос в том, чтобы понять, является ли индивидуальной современная, т. е. научная, медицина, которая возникает в конце XVIII в. в эпоху Морганьи и Биша вместе с патологической анатомией. Можно ли, как делают некоторые, утверждать, что современная медицина является индивидуальной, поскольку она существует в рамках рыночных отношений? Что современная медицина в той мере, в какой она сопряжена с капиталистической экономикой, является медициной индивидуальной или индивидуалистической? Что только лишь рыночные отношения привязывают врача к больному и игнорируется глобальное, коллективное измерение общества?

Можно доказать, что это не так. Современная медицина представляет собой социальную медицину, основа которой — определенная технология социального тела; медицина есть социальная практика, и только один из ее аспектов является индивидуалистическим и аксиологически окрашивающим отношения между врачом и больным.

В этой связи я хотел бы отослать читателя к работе Варна Л. Буллоу [Bullough] «Развитие медицины как профессии: вклад средневекового университета в современную медицину» [The Development of Medicine as a Profession: The Contribution ofthe Médiéval University to Modem Medicine]3 , которая четко доказывает индивидуалистический характер средневековой медицины, тогда как коллективное измерение медицинской деятельности является чрезвычайно неброским и ограниченным.

Я сторонник гипотезы, согласно которой, придя к капитализму, мы не перешли от коллективной медицины к частной, но случилось как раз противоположное; капитализм, развивавшийся в конце XVIII в. и в начале XIX в., вначале социализировал первый объект, тело, в функции производительных сил, рабочей силы. Контроль общества над индивидами осуществляется не только через сознание или идеологию, но и в теле и вместе с телом. Для капиталистического общества важнее всего биополитическое, биологическое, соматическое, телесное измерения. Тело — биополитическая реальность; медицина — биополитическая стратегия.

Как прошла эта социализация? Я бы хотел изложить свою позицию, исходя из некоторых общепринятых гипотез. Известно, что человеческое тело с политической и социальной точек зрения оценивается в качестве рабочей силы. Однако же для эволюции социальной медицины, или самой западной медицины, кажется важным, что вначале медицина не интересовалась человеческим телом как рабочей силой. Ее не интересовали ни тело пролетария, ни вообще человеческое тело как рабочая сила. Этого не происходило до второй половины XIX в., когда была поставлена проблема тела, здоровья и уровня производительных сил индивида.

Можно восстановить три этапа формирования социальной медицины: прежде всего, государственная медицина, затем городская медицина и, наконец, медицина рабочей силы.

Государственная медицина

«Государственная медицина» развивалась преимущественно в Германии, с начала XVIII в. Что касается этой своеобразной проблемы, то надо вспомнить утверждение Маркса, что экономика была английской, политика — французской, а философия — немецкой. Фактически именно в Германии в XVII в. — задолго до Франции и Англии — сформировалось то, что можно назвать наукой о государстве. Понятие StaatsWissenschaft является германским продуктом. Под термином «наука о государстве» можно объединить два феномена, возникшие в те годы в Германии:

— с одной стороны, знание, объектом которого является государство; не только естественные ресурсы общества или жизненные условия населения, но и общее функционирование политической машины. Исследования ресурсов и функционирования государств образуют немецкую научную дисциплину XVIII в.;

— с другой стороны, это выражение обозначает еще и методы, с помощью которых государство производит и накапливает познания, позволяющие ему гарантировать его функционирование.

Государство как объект знания, как инструмент и место приобретения особых познаний, развивалось в Германии стремительнее, чем во Франции или в Англии. Причины этого феномена определить нелегко, и по сей день историки мало занимаются этим вопросом, проблемой рождения науки о государстве, или государственной науки в Германии. По-моему, это объясняется тем фактом, что Германия превратилась в унитарное государство только в XIX в., а до этого была всего лишь конгломератом квазигосударств, псевдогосударств, небольших земель, которые можно было назвать государствами лишь с большим трудом. И как раз по мере того, как формировались государства, развивались эти «этатистские» знания и интерес к самому функционированию государства. Малые размеры государств, их близость друг к другу, их непрерывные конфликты и столкновения, всегда неуравновешенные и изменчивые отношения сил обязывали их «взвешивать» каждое государство, сравнивать одни государства с другими, подражать методам соседних государств и пытаться заменить силу другими типами отношений.

Если крупным государствам, таким, как Франция или Англия, удавалось функционировать сравнительно благополучно, так как на их вооружении были мощные государственные машины, такие, как армия или полиция, — то в Германии небольшие размеры государств сделали необходимым и возможным дискурсивное осознание государственного функционирования общества.

Существует и другое объяснение этой эволюции науки о государстве: слабое развитие или застой германской экономики в XVIII в., после Тридцатилетней войны и имеющих большое значение договоров с Францией и Австрией.

После того как в эпоху Ренессанса началось развитие Германии, мало-помалу стала укрепляться буржуазия, чей экономический прогресс оказался заблокированным в XVII в., что препятствовало ей находить себе занятия и сохранять существование в нарождавшихся тогда торговле, мануфактуре и индустрии. В те годы буржуазия искала покровительства у монархов и образовывала корпус чиновников, которых можно было использовать для государственной машины, какую правители стремились построить, дабы модифицировать силовые отношения со своими соседями.

Эта экономически малоактивная буржуазия встала на сторону монархов, пребывавших в ситуации непрерывной борьбы, и предложила им для организации государств своих людей, свою компетенцию, свои богатства и т. д. Именно поэтому современное понятие государства, со всем его аппаратом, с его чиновниками, с его знанием, оформилось в Германии гораздо раньше, чем в других странах — более могущественных политически, как Франция, и более развитых экономически, как Англия.

Современное государство возникло там, где не было ни политического могущества, ни экономического развития. И как раз в силу этих негативных причин Пруссия, не столь развитая экономически и не столь стабильная политически, была первым современным государством, родившимся в самом центре Европы. В то время как Франция и Англия цеплялись за старые структуры, Пруссия становилась первым современным государством.

Эти наши исторические заметки о рождении в XVIII в. науки и рассуждения о государстве не имеют иной цели, кроме притязания объяснить то, почему и как государственная медицина впервые появились в Германии.

С конца XVI в. и с начала XVII в. для политического, экономического и научного климата был характерен меркантилизм, и все нации Европы стали беспокоиться о здоровье своего населения. Меркантилизм тогда оказывался не просто экономической теорией, но еще и политической практикой, нацеленной на то, чтобы отрегулировать международные денежные потоки, соответствующие им потоки товаров и производственную деятельность населения. Меркантилистская политика преследовала в основном цель прироста производства и населения, чтобы установить торговые обмены, которые позволили бы Европе достичь по возможности большего финансового влияния и тем самым финансировать содержание армий и всего того аппарата, который наделяет государство реальной силой в отношениях с другими государствами.

В этой перспективе Франция, Англия и Австрия начали оценивать активную силу своего населения. Именно так во Франции возникла статистика рождаемости и смертности, а в Англии состоялись крупные переписи, проводившиеся с XVII в. Но во Франции, как и в Англии, единственным беспокойством государства о здоровье было создание таблиц рождаемости и смертности, служащих подлинными показателями здоровья населения и его прироста, но не было никакого организованного вмешательства ради повышения уровня здоровья.

В Германии же, наоборот, развилась медицинская практика, действительно посвященная улучшению здравоохранения. Франк и Даниэль, например, предложили между 1750 и 1770 годами программу в этом направлении; развивалось то, что впервые назвали медицинской полицией государства. Появившееся в 1764 г. понятие Medizinische Polizei, медицинской полиции, имеет в виду нечто гораздо большее, нежели просто исчисление смертности или рождаемости.

Получившая теоретическое обоснование в Германии в середине XVII в. и внедренная в жизнь в конце того же и в начале следующего века, медицинская полиция предполагала:

— систему наблюдения за заболеваемостью, гораздо более полную, нежели простые таблицы рождаемости и смертности, исходя из информации, поступавшей из больниц и от врачей разных городов и регионов, а также на основе регистрации на государственном уровне различных наблюдаемых эпидемических и эндемических явлений;

— среди прочего надо отметить один очень важный аспект: нормализацию медицинской практики и медицинского знания. До сих пор в делах медицинского образования и выдачи дипломов власть принадлежала Университету, и конкретно — медицинской корпорации. В рассматриваемую же эпоху возникла идея нормализации преподавания медицины, а точнее говоря — государственного контроля над программами преподавания и порядком выдачи дипломов. Итак, первым объектом регулирования и нормализации бы ли медицина и врач. Нормализация сначала была применена к врачам и лишь потом к больным. Врачи стали первыми индивидами, подвергшимися нормализации в Германии. Это движение, охватившее всю Европу, должен изучать всякий, кто интересуется историей наук. В Германии этот феномен затрагивал врачей, но, например, во Франции нормализация деятельности на государственном уровне поначалу касалась военной промышленности, так как в первую очередь в середине XVIII в. стандартизировали производство пушек и ружей, дабы обеспечить использование ружей любого типа любым солдатом, ремонт любой пушки в любой мастерской и т. д. После стандартизации пушек Франция занялась стандартизацией своих преподавателей. Первые «нормальные школы», задачей которых было предложить всем преподавателям один и тот же тип образования, а следовательно, один и тот же уровень компетенции, были созданы около 1775 г. и институционализировались в 1790— 1791 гг. Франция стандартизировала свои пушки и своих преподавателей, Германия стандартизировала своих врачей;

— административную организацию ради контроля над деятельностью врачей. В Пруссии, как и в других германских государствах, на уровне министерства или центральной администрации специальному бюро поручалась задача собирать информацию, предоставляемую врачами; наблюдать за тем, как проводилась медицинская статистика; проверять, какое лечение предлагалось; описывать последствия возникновения эпидемий и т. д., и, наконец, издавать приказы в зависимости от этой централизованной информации. Все это, разумеется, предполагало подчинение медицинской практики некоей вышестоящей административной власти;

— учреждение медицинских чиновников, назначаемых правительством и ответственных за соответствующие регионы. Они имели большие возможности или благодаря власти, которой обладали, или благодаря авторитету, коим их наделяло знание.

Таким был проект, принятый в Пруссии в начале XIX в.: своего рода пирамида, ведущая от окружного врача с ответственностью за население от 6 000 до 10 000 жителей до ответственных за куда более значительные регионы с населением от 35 000 до 50 000 человек. Именно в эту пору врач становится как бы управителем здоровья.

Организация государственного медицинского знания, стандартизация медицинской профессии, подчинение врачей общей администрации и, наконец, интегрирование разных врачей в государственную медицинскую организацию привели к возникновению совершенно новых явлений, характеризовавших то, что можно назвать государственной медициной.

Эта государственная медицина, появившаяся несколько преждевременно, так как она существовала до того, как Морганьи и Биша создали великую научную медицину, имела целью формирование рабочей силы, приспособленной к потребностям развивавшихся в те годы отраслей промышленности. Государственную администрацию здравоохранения интересовало в те годы не тело 4 трудящихся, но тело индивидов вообще, из союза которых образуется государство. Речь идет не о рабочей силе, но о силе государства, столкнувшегося как с экономическими, так и политическими конфликтами, противопоставлявшими государство его соседям. Для этой цели медицина должна совершенствовать и развивать государственную силу. Такая забота о государственной медицине имеет целью определенную экономико-политическую солидарность. Следовательно, было бы неправильным связывать эту заботу с непосредственным интересом, направленным на то, чтобы получить значительную наличную рабочую силу.

Пример Германии важен еще и потому, что он показывает, как — парадоксальным образом — современная медицина возникла в кульминационный момент этатизма. После проведения в жизнь этих проектов — в значительной части

в конце XVIII и в начале XIX вв. — после внедрения государственной медицины в Германии ни одно государство не отважилось создать столь отчетливо бюрократизированной, коллективизированной и «огосударствленной» медицины. Следовательно, преобразование медицины, которая становилась бы все более огосударствленной и социализированной, не шло медленно и постепенно; совсем наоборот, великой клинической медицине XIX в. непосредственно предшествовала чрезвычайно огосударствленная медицина. Другие системы социальной медицины в XVIII и XIX вв. представляют собой умеренные отклонения от этой в высшей степени государственной и административной системы, введенной тогда в Германии.

Таков первый ряд явлений, на которые я желал бы сослаться. Он не привлекал внимания историков медицины, но был весьма пристально проанализирован Джорджем Розеном в его исследованиях об отношениях между камерализмом, меркантилизмом и понятием медицинской полиции. Тот же автор в Bulletin of History of Medicine опубликовал в 1953 г. статью, посвященную этой проблеме и озаглавленную «Камерализм и понятие медицинской полиции» [Сашeralism and the Concept of Médical Police]5. Эту тему он рассматривал и впоследствии в книге «История здравоохранения» [A History of Public Health6 ].

Городская медицина

Вторая форма развития социальной медицины представлена на примере Франции, где в конце XVIII в. появилась такая социальная медицина, которая, в отличие от Германии, основывалась, очевидно, не на государственной структуре, но на совершенно ином феномене: на урбанизации. И действительно, социальная медицина развивалась во Франции вместе с распространением городских структур.

Дабы узнать, отчего и как возникло такое явление, вернемея к истории. Большой французский город периода 1750—1780 гг. представлял собой запутанное множество разнородных территорий и соперничавших властей. Париж, например, не образовывал территориальной единицы, региона, где осуществлялась единственная власть, но состоял из совокупности сеньориальных властей, принадлежавших мирянам, Церкви, религиозным общинам и корпорациям; эти власти обладали собственными автономией и юрисдикцией. Впрочем, представители государства все-таки имелись: представители королевской власти, интендант полиции, представители парламентской власти.

Во второй половине XVIII в. встала проблема унификации городской власти. В те годы — по крайней мере, в крупных агломерациях — ощущалась идея объединить город, организовать тело города последовательно и однородно для того, чтобы управлять им с помощью единой и четко регламентированной власти.

Здесь вступали в игру различные факторы. Во-первых, несомненно, существовали экономические причины. Фактически — по мере того как город преобразовывался в важный рыночный центр, централизующий торговую деятельность не только на региональном, но и на национальном, и даже на международном уровне, — многие функции юрисдикции и власти становились все более нестерпимыми для нарождавшейся промышленности. Тот факт, что город был не только местом рынка, но и местом производства, сделал обязательным обращение к однородным и последовательным механизмам регулирования.

Вторая причина была политической. Развитие городов, возникновение нищавшего рабочего населения, превращавшегося на протяжении XIX в. в пролетариат, способствовало росту политического напряжения в городах. Сосуществование различных малых групп — корпораций, цехов, гильдий и т. д., — противостоявших друг другу, но друг друга уравновешивавших и нейтрализующих, стало сводиться к столкновению между богатыми и бедными, плебсом и буржуазией, которое выражалось в городских волнениях и бунтах, делавшихся все более частыми и каждый раз все более многочисленными. То, что мы называем голодными бунтами, — когда в эпоху повышения цен или снижения жалованья самые бедные, будучи уже не в силах прокормиться, искали пропитание в силосных ямах и амбарах, — не было совершенно новым явлением в XVIII в., но со временем эти бунты становились все более необузданными и привели к серьезным волнениям в годы Великой революции.

Подводя итог, можно утверждать, что до XVII в. положение в сельской местности в Европе представляло большую угрозу. Бедные крестьяне, непрерывно платившие все больше налогов, хватались за серпы и шли на штурм замков или городов. Бунты XVII в. были крестьянскими бунтами, вследствие которых произошло объединение городов в единые структуры. И наоборот, в конце XVIII в. крестьянские бунты пошли на убыль благодаря повышению жизненного уровня крестьян, но по мере углубления пауперизации становились все более частыми городские конфликты. Отсюда — необходимость твердой политической власти, способной заняться решением проблемы городского населения.

В это именно время и возникло непрерывно усиливавшееся чувство страха, чувство тревоги по отношению к городу. Например, философ конца XVIII в. Кабанис утверждал по поводу города, что всякий раз, когда люди объединяются, меняются их нравы: всякий раз, когда они собираются в замкнутых местах, портятся их нравы и здоровье. Тогда родилось то, что можно называть городским страхом, страхом перед городом, очень характерной тревогой, внушаемой городом: страх перед строившимися мастерскими и фабриками, перед скученностью населения, перед чрезмерной высотой зданий, городскими эпидемиями, наводнявшими город слухами; страх перед клоаками и каменоломнями, на которых строились дома, грозившие в любой момент обрушиться.

Жизнь больших городов XVIII в., и в особенности жизнь Парижа, давала поводы к возникновению разного рода панических настроений. Существовало, например, кладбище Невинных в центре Парижа, куда сбрасывали штабелями трупы тех, чьи средства или социальная категория были недостаточными для того, чтобы купить или заслужить индивидуальную могилу. Панические настроения были связаны и с санитарно-эпидемическими явлениями, возникавшими по мере развития всех сложностей городской жизни. Чтобы справиться с этими медицинскими и политическими явлениями, причинявшими весьма напряженное беспокойство городским жителям, необходимо было принять самые настоятельные меры.

Тогда-то и возникает новый механизм, появление которого можно было предвидеть, но который не согласовался с привычной схемой историков медицины. Какова была реакция на упомянутые явления со стороны буржуазного класса, который не осуществлял власть, принадлежавшую аристократии, но отстаивал свои права на нее? Буржуазный класс обратился к хорошо известной, но редко использовавшейся модели вмешательства: к модели карантина.

По окончании Средневековья не только во Франции, но и во всех европейских странах существовало то, что сегодня называют «планом неотложных мер». Его следовало применять, когда в городе начиналась чума или какая-нибудь тяжелая эпидемия. Этот неотложный план включал в себя следующие меры:

1) Все должны были оставаться у себя дома, чтобы быть локализованными в одном-единственном месте. Каждая семья — в своем жилище и, если возможно, каждый в собственной комнате. Никому не следовало передвигаться.

2) Город необходимо было разделить на кварталы, предоставленные под ответственность специально назначенного лица. От этого главы округа зависели инспекторы, которым следовало патрулировать улицы днем или следить за тем, чтобы никто не покидал свои жилища. Стало быть, речь шла о системе общего надзора, разбивавшего город на кварталы ради контроля над ним.

3) Эти осуществлявшие контроль лица, работавшие на улице или в квартале, должны были каждый день предоставлять мэру города подробный отчет обо всем, что они наблюдали. Использовалась система не только централизованного надзора, но и централизованной информации.

4) Инспектора должны были каждый день проверять все квартиры и жилища города. На всех улицах, по которым они проходили, они требовали от каждого жителя встать у окна, дабы инспектор мог проверить, жив ли житель, и затем внести его в список. Если кто-либо не появлялся у окна, это означало, что он болен, что он заразился чумой и, что, следовательно, его необходимо вывезти в особый медпункт за городом. Речь шла, таким образом, об исчерпывающем выявлении количества живых и мертвых.

5) Дезинфекцию — дом за домом — осуществляли с помощью благовоний и воскурений.

План карантина представляет собой политико-медицинский идеал хорошей санитарной организации городов XVIII в. В основном, в истории Запада существовали две значительных модели медицинской организации: одна вызывалась проказой, другая — чумой.

В Средние века при обнаружении прокаженного его сразу же изгоняли из общего пространства, из города; изгоняли в глухое место, в общество других прокаженных. Механизм изгнания представлял собой очищение городской среды. Медикализация заключалась в то время в изоляции больного и тем самым в защите остальных. Это была медицина исключения. В начале XVII в. в русле той же концепции шло и интернирование слабоумных, «уродов» и т. д.

В противоположность этому, существовала другая значительная политико-медицинская система, действовавшая не против проказы, но против чумы. Но в этом случае медицина не исключала больного и не изгоняла его в места, исполненные уныния и смятения. Политическая власть медицины состояла в возможности выстраивать и располагать по ранжиру разных индивидов, изолировать их, наблюдать над ними поодиночке, контролировать их состояние здоровья, удостоверяться в том, живы ли они или уже мертвы, и тем самым поддерживать общество в виде пространства, разделенного на ячейки, непрерывно наблюдаемого и контролируемого с помощью составления по возможности полного списка всех случившихся происшествий.

Итак, существовала медицинская схема реакции на проказу: схема исключения, схема религиозного типа, схема очищения города. Существовала и другая схема, созданная для борьбы с чумой, и при этой схеме не практиковались ни интернирование, ни высылка из центра города, но, наоборот, использовался доскональный анализ города, непрерывная регистрация жителей. Военная модель, стало быть, заменила модель религиозную. По существу, образцом для такой политико-медицинской организации служило не религиозное очищение, а военный смотр.

Городская медицина с ее методами надзора, госпитализации и т. д. была не чем иным, как усовершенствованием во вторую половину XVIII в. политико-медицинской схемы карантина, возникшей в конце Средневековья, в XVI и XVII вв. Публичная гигиена была рафинированной разновидностью карантина. С возникновения публичной гигиены началась городская медицина в крупных масштабах, появившаяся во вторую половину XVIII в. и развивавшаяся преимущественно во Франции.

Главными целями городской медицины являются нижеследующие:

1) Изучать в пространстве города места скопления и нагромождения отходов, которые могут вызывать болезни; места, где возникали и распространялись эпидемии и эндемии. Речь шла преимущественно о кладбищах. Именно потому в период между 1740 и 1750 гг. имеют место кампании протестов против местонахождения кладбищ. Первые значительные перемещения кладбищ на периферию городов начались около 1750 г. Именно в эту эпоху возникает кладбище, где каждого умершего клали в индивидуальный гроб, делали надгробие, предназначенное для членов семьи, куда вписывали имена каждого из них.

Часто полагают, что в современном обществе культ мертвых пришел к нам из христианства. Я не разделяю этого мнения. В христианской идеологии нет ничего, что заставляло бы думать о почитании трупа в подлинном смысле слова. Всемогущий христианский Бог мог воскрешать мертвых, даже когда их трупы сбрасывали в оссуарий.

Индивидуализация трупа, гроба и могилы возникла в конце XVIII в. не по теолого-религиозным причинам почитания трупа, но по политико-санитарным мотивам уважения к живым. Чтобы защитить живых от губительного влияния мертвых, необходимо было составить точно такую же — а при возможности и лучшую — опись последних, что и первых.

Именно так на периферии городов к концу XVIII в. возникают настоящие армии мертвецов, выстраивающихся с такой же тщательностью, как проходящие смотром войска. Постоянную угрозу, исходившую от мертвых, было необходимо, таким образом, контролировать, анализировать и уменьшать. И потому их перевозили в сельскую местность, располагали на великих равнинах, окружавших города.

Это была не христианская, но медицинская и политическая идея. Наилучшим подтверждением этого было то, что когда в Париже захотели передвинуть кладбище Невинных, то чтобы узнать, как следует бороться с влиянием кладбища, обратились к Фуркруа, одному из крупнейших химиков конца XVIII в. Именно он потребовал перенесения кладбища, именно он, изучая отношения между живым организмом и окружающим воздухом, взялся за создание первой медицинской и городской полиции, санкционированной перемещением кладбищ.

Еще один пример связан со скотобойнями, также располагавшимися в центре Парижа, по поводу которых — после консультации с Академией наук — было решено разместить их в окрестностях города, к западу от Парижа, в Виллетте.

Итак, первая цель медицины состояла в анализе зон скученности, беспорядка и опасностей в пределах городской черты.

2) У городской медицины была и новая цель: контроль над циркуляцией. Над циркуляцией не индивидов, но вещей и элементов, главным образом, огня и воды.

В XVIII в. верили в то, что воздух оказывает непосредственное влияние на организм, так как он переносит миазмы или же так как избыток его свежести или теплоты, его сухости или влажности передается организму, и, наконец, что воздух механическим воздействием оказывает непосредственное давление на тело. Воздух считался одним из значительных патогенных факторов.

Но как поддерживать в городе хорошее качество воздуха и получать целебный воздух, когда он спертый и не может циркулировать между стенами, домами, оградами и т. д.? Тогда возникает необходимость пробивать сквозь городское пространство широкие проспекты, чтобы сохранять здоровье населения. В таких случаях, дабы изыскать наилучшие методы проветривания городов, спрашивали мнения комиссий Академии наук, врачей, химиков и т. д. Одним из наиболее известных методов такого проветривания был снос домов. Из-за агломерации населения и из-за дороговизны земельных участков в Средние века, но также на протяжении XVII—XVIII вв. некоторые дома строились на склонах. Затем стали считать, что эти дома препятствуют циркуляции воздуха над реками и что они задерживают влажный воздух на речных откосах: их систематически сносили. В то же время удалось подсчитать количество смертей, которых удалось избежать благодаря сносу трех домов, построенных на Новом мосту: четыреста в год, двадцать тысяч за пятьдесят лет и т. д.

Образовывались коридоры проветривания, организовывались движение потоков воздуха, таким же образом поступали и с водой. В Париже в 1767 г. архитектор Моро выдвинул тогда преждевременную идею организовать берега и острова Сены таким образом, чтобы само течение реки промывало город от его миазмов.

Таким образом, выходит, что второй целью городской медицины были хорошая циркуляция воды и воздуха и контроль над ней.

3) Еще одной значительной целью городской медицины была организация того, что можно называть распределением и расположением служб быта. Где размещать различные элементы, необходимые для коммунальной жизни города? Проблема касалась расположения по отношению друг к другу источников и сточных канав, насосов и мест для стирки белья в реках. Как избежать инфильтрации грязной воды в источники воды питьевой? Как избежать положения, при котором питьевая вода для снабжения населения смешивается с использованными водами окружающих мест для стирки белья в реках?

Во вторую половину XVIII в. считалось, что недостатки такой организации являлись причиной основных городских эпидемических болезней. Это способствовало разработке первого гидрографического плана Парижа в 1742 г. Он стал первым исследованием мест, откуда можно было извлечь воду, не зараженную сточными канавами; он стал и первым исследованием политики «речной жизни». Когда в 1789 г. разразилась Великая революция, Париж был уже тщательно изучен городской медицинской полицией, издавшей директивы с тем, чтобы осуществить подлинную организацию санитарного обслуживания города.

Между тем до самого конца XVIII в. между медициной и другими формами власти, такими, как, например, частная собственность, не было конфликта. Политика властей по отношению к частной собственности, к частному жилищу не была сформулирована до XVIII в., за исключением одного из ее аспектов — подземелий. Подземелья, принадлежавшие домовладельцу, оставались подчинены определенным правилам использования и постройки галерей.

Таким образом, проблема собственности на подземелья была поставлена в XVIII в. вместе с появлением технологии шахт. С тех пор как научились рыть глубокие шахты, встала проблема собственности на них. В середине XVIII в. властями было разработано законодательство, касающееся подземелий, в котором определялось, что собственниками подземелья являются только государство и король, но не хозяин земельного участка. Поэтому парижские подземелья контролировались властями, тогда как поверхность земли, по крайней мере в том, что касается частной собственности, ими не контролировалась. Публичные пространства, такие, как места циркуляции воды и воздуха, кладбища, оссуарии и скотобойни, контролировались, начиная с XVIII в., тогда как частная собственность до XIX в. не контролировалась.

Медикализация города в XVIII в. имела большое значение в силу нескольких причин:

1) Благодаря городской социальной медицине профессия врача вошла в непосредственный контакт с другими смежными науками, главным образом с химией. После того смутного времени, когда Парацельс и Ваэльмон пытались установить отношения между медициной и химией, новых знаний здесь больше не возникло. Связь между медициной и химией была установлена именно благодаря анализу воды, воздушных потоков, условий жизни и дыхания. Исходя из контроля над городским воздухом, Фуркруа и Лавуазье подошли к проблеме человеческого организма.

Внедрение медицинской практики в корпус физико-химических наук происходило через урбанизацию. К научной медицине не удалось перейти, как исходя из медицины частной, индивидуализованной, так и исходя из усиливающегося интереса к индивиду. Введение медицины в общее функционирование дискурса и медицинского знания происходило через социализацию медицины, через разработку медицины коллективной, социальной, городской. Именно это определяет важность городской медицины.

2) Городская медицина, по существу, является медициной не человека, тела и организма, но медициной воздуха, воды, распада, брожения; это медицина условий жизни и среды обитания.

Эта медицина вещей уже обрисовала — хотя соответствующий термин и не появился — понятие окружающей среды, которое впоследствии в конце XVIII в. развили такие естествоиспытатели, как Кювье. При посредничестве городской медицины установились отношения между организмом и средой одновременно и в естественных науках, и в медицине. Перехода от анализа организма к анализу окружающей среды не произошло. Медицина перешла от анализа среды к анализу воздействий среды на организм и в конечном итоге — к анализу самого организма. Организация городской медицины была важной для формирования научной медицины.

3) Вместе с городской медициной незадолго до Великой французской революции — имевшей существенное значение для социальной медицины — появилось понятие гигиены (salubrité). Одним из решений, принятых Учредительным собранием между 1790 и 1791 гг., было, например, создание комитетов гигиены в департаментах и основных городах.

Надо отметить, что гигиена означает не то же самое, что и здоровье, но соотносится с состоянием окружающей среды и с образующими ее элементами, могущими способствовать улучшению здоровья. Гигиена служит материальной и социальной базой, способной обеспечить по возможности наилучшее здоровье индивидов. С этим связано понятие публичной гигиены как техники контроля и модификации элементов среды, которые могли благоприятствовать или, напротив, повредить этому здоровью.

Гигиена и антигигиена обозначают положение вещей и среды постольку, поскольку они касаются здоровья: публичная гигиена — это политико-научный контроль над этой средой.

Итак, понятие гигиены возникает в начале Великой французской революции; понятию публичной гигиены суждено было во Франции XIX в. стать понятием, концентрировавшим самые существенные черты социальной медицины. Тем самым один из крупных медицинских журналов той эпохи, «Анналы публичной гигиены и судебной медицины», начавший издаваться в 1829 г., стал рупором французской социальной медицины.

Эта медицина оставалась чрезвычайно отдаленной от государственной медицины в том виде, как ее можно было встретить в Германии, но она была гораздо ближе к малым сообществам городов и кварталов. В то же время французская медицина не могла рассчитывать ни на один специфический инструмент власти. Священный принцип частной собственности препятствовал наделению этой медицины сильной властью. Но если немецкая Staatsmedizin превосходит французскую социальную медицину в сфере полномочий, которыми она располагает, то не подлежит сомнению, что острота наблюдения и научность у французской медицины выше.

Большая часть научной медицины XIX в. имеет истоки в опыте городской медицины, которая сформировалась в конце XVIII в.

Медицина рабочей силы

Третье направление социальной медицины можно рассматривать на английском примере. Медицина бедняков, рабочей силы, или рабочих была не первой, но последней целью медицины социальной. Первым объектом медикализации было государство, затем шел город и, наконец, бедняки и трудящиеся.

Для французской городской медицины характерно уважение сектора частных интересов, невторжение в частную сферу и то, что бедняки, чернь или простой народ не рассматривались в качестве элемента, угрожающего общему здоровью. На этом основании бедняков и рабочих не причисляли к той же рубрике, что и кладбища, оссуарии, скотобойни и т. д.

Так почему же на протяжении XVIII в. не вставала проблема бедных как источника медицинской опасности? По многочисленным причинам. Одна из них — количественного порядка: количество бедных в городах было недостаточно значительным, и потому нищета не представляла собой реальную опасность. Но была и еще одна, более важная, причина: бедность в городах была важным условием городской деятельности. Городские бедняки фактически выполняли множество полезной работы: они разносили корреспонденцию, убирали мусор, уносили подержанную мебель и одежду, ветхие тряпки, а затем все это раздавали или перепродавали и т. д. Тем самым они составляли неотъемлемую часть городской жизни. В те годы у домов не было номеров, и почтовой службы тоже не существовало; никто лучше нищих не знал город и все его закоулки; они исполняли целый ряд основополагающих городских функций, например, носили воду и убирали мусор.

В той степени, в какой бедняки служили такой же неотъемлемой частью городской системы, как и сточные канавы и канализация, они выполняли неоспоримую функцию, и не было оснований считать их опасными. На том уровне, где они располагались, они были, скорее, полезными. А вот начиная со второй трети XIX в. проблема нищеты становится угрожающей и опасной. Причины этого самые разные:

1) В первую очередь, политические: в годы Французской революции, а также в Англии в период крупных общественных волнений в начале XIX в. нуждающееся население превращалось в политическую силу, способную к восстанию или, по меньшей мере, к участию в бунтах.

2) В XIX в. нашли средства, которые частично заменили услуги, оказывавшиеся бедняками: были учреждены почтовая и транспортная системы. Эти реформы находятся у истоков волны народных бунтов, разразившихся для того, чтобы противостоять этим системам, лишившим наиболее обездоленных хлеба и самой возможности жизни.

3) С эпидемией холеры 1832 г., начавшейся в Париже и впоследствии распространившейся по всей Европе, возникло множество политических и санитарных фобий, которые внушало пролетарское или плебейское население.

Начиная с этой эпохи, городское пространство разделили на богатые и бедные районы. Тогда стали считать, что совместное проживание богатых и бедных в недифференцированной городской среде является санитарной и политической опасностью для города. С этих-то пор начинается учреждение бедных и богатых кварталов. В те годы политическая власть начала вмешиваться в право на собственность и в право на частное жилище. При Второй империи началось значительное переустройство городской зоны Парижа.

Таковы были причины, по каким вплоть до XIX в. городское население не представляло медицинской опасности.

В Англии — где имело место бурное промышленное развитие, а следовательно, формирование пролетариата становилось все более важным и протекало все стремительнее — возникает новая форма социальной медицины. Это не означает, что там не существовало проектов государственной медицины германского типа. К примеру, Чедвик в 1840 г. для разработки своих проектов в значительной степени вдохновлялся германскими методами. Кроме того, Рамсей в 1846 г. написал работу «Здоровье и болезнь городского населения» [Health and Sickness of Town Populations1 ], написанную под влиянием системы французской городской медицины.

По существу, именно «закон о бедных» превращает английскую медицину в медицину социальную в той мере, в какой положения этого закона предусматривали медицинский контроль над нищими. С тех пор, как бедняки начинают пользоваться системой помощи, медицинский контроль над ними становится обязательным.

Вместе с законом о бедняках возникает важный, но двусмысленный фактор в истории социальной медицины: идея фискализованной помощи, медицинского вмешательства, служившего средством удовлетворения потребностей здоровья, — на что не давала надеяться бедность. В то же время это позволяет поддерживать контроль, благодаря которому богатые классы, или их представители в правительстве, гарантировали здоровье нуждающихся классов, а следовательно, гарантировали нищим покровительство со стороны привилегированного населения. Тем самым в городах был установлен санитарный кордон между богатыми и бедными: для этой цели беднякам предоставляли возможность получать бесплатное — или за минимальную стоимость — медицинское обслуживание. Тем самым богатые избавились от риска стать жертвами эпидемий, распространявшихся среди бедняков.

Мы ясно видим перенос существенной проблемы, стоящей перед буржуазией в ту эпоху, в медицинское законодательство. Какой ценой, на каких условиях и как гарантировать ее политическую безопасность? Медицинское законодательство, содержавшееся в законе о бедных, соответствовало этому процессу. Но этот закон — и помощь благодаря покровительству, как и помощь благодаря контролю, которые он имел в виду, — стал лишь первым элементом сложной системы, другие элементы которой возникли позднее, около 1870 г., у великих основателей английской социальной медицины, и главным образом у Джона Саймона, который завершил создание медицинского законодательства учреждением правительственной службы, отвечавшей не за медицинское обслуживание, но за медицинский контроль над населением. Речь идет о системах Health Service [Служба здоровья] и Health Office [Бюро здоровья], которые возникли в Англии в 1875 г.; численность их персонала к концу XIX в. оценивалась в тысячу человек. Их функции были следующими:

— контроль над вакцинацией, обязывающий население делать себе прививки;

— организация регистра эпидемий и болезней, способных перерасти в эпидемии, что сделало обязательным объявления об опасных болезнях;

— локализация опасных для здоровья мест и при необходимости — ликвидация этих очагов нездоровья.

Health Service работала, совершенствуя закон о бедных. Если этот закон включал в себя медицинское обслуживание, предназначенное для бедных в собственном смысле слова, то Health Service работала со всем населением, не вводя различий, благодаря тому, что она состояла из врачей, не занимавшихся индивидуальным медицинским обслуживанием, но оказывавших услуги всему населению, принимавших профилактические меры и, подобно французской городской медицине, акцентирующих соответствующие объекты, места, социальную среду и т. д.

Между тем анализ функционирования Health Service показывает, что речь шла о средстве дополнить на коллективном уровне те же разновидности контроля, что гарантировались законом о бедных. Гигиена опасных для здоровья мест, проверка вакцинации, списки больных — целью всего этого на самом деле было контролировать нуждающиеся классы.

Именно по этим причинам английский медицинский контроль, который проводил Health Office, вызвал во вторую половину XIX в. бурную реакцию и сопротивление со стороны народа, отдельные антимедицинские бунты. Об этих случаях сопротивления медицине сообщил Маклеод в серии статей, опубликованных в журнале Public Law8 в 1967 г. Я полагаю, что было бы интересным проанализировать — не только в Англии, но и в разных странах мира, — каким образом такая медицина, организованная в форме контроля над нуждающимся населением, смогла вызвать подобные реакции. Например, любопытно отметить, что диссидентские религиозные группы, столь многочисленные в англосаксонских странах с протестантской религией, на протяжении XVII и XVIII вв. имели целью борьбу с государственной религией и вмешательством государства в дела религии. В противоположность этому, целью религиозных диссидентов XIX в. было бороться с медикализацией, отстаивать право на жизнь, право болеть «у себя», заботиться о себе и умирать согласно собственному желанию. Это стремление ускользнуть от принудительной медикализации было одной из характеристик таких чрезвычайно внешне активных религиозных групп в конце XIX в.; то же происходит и сегодня.

В католических странах ситуация была иной. Какое значение может иметь паломничество в Лурд — с конца XIX века до наших дней — для миллионов нищих паломников, которые прибывают туда каждый год, если это не своего рода смутное сопротивление принудительному лечению их тел и болезней?

Вместо того чтобы видеть в этих религиозных практиках современные пережитки архаичных верований, не следует ли считать их современной формой политической борьбы против политически авторитарной медикализации, социальной медицины, медицинского контроля, направленного преимущественно на бедное население? Живучесть этих пока еще актуальных практик зависит от того факта, что они представляют собой реакцию против этой медицины для бедных, против медицины на службе господствующего класса (примером чего служит английская социальная медицина).

Обобщенно говоря, можно утверждать, что, в отличие от немецкой государственной медицины XVIII в., в XIX в. появилась, и прежде всего это относится к Англии, медицина, состоявшая, главным образом, в контроле над здоровьем представителей нуждающихся классов, чтобы сделать их более трудоспособными и менее опасными для богатых классов.

У этого английского типа медицины было будущее — в противоположность городской медицине и особенно государственной медицине. Английская система Саймона и его последователей позволила, во-первых, учредить три вещи: медицинскую помощь бедным, контроль над здоровьем рабочей силы, а также общую статистику публичной гигиены — тем самым защищая богатые классы от величайших опасностей. Кроме того — и в этом состоит ее оригинальность — английская медицина позволила реализовать три взаимосвязанных и сосуществующих системы медицины: медицину помощи, адресованную беднейшим; административную медицину, занимающуюся такими общими проблемами, как вакцинация, эпидемии и т. д.; частную медицину, которой пользовались те, кто мог себе это позволить

Если германская система государственной медицины была обременительной; если французская городская медицина представляла собой обобщенный проект контроля, не будучи удобным инструментом власти; то английская система сделала возможной организацию медицины согласно разным аспектам и формам власти — в зависимости от того, шла ли речь о медицине помощи, об административной или частной медицине; а кроме того, она сделала возможным устройство отчетливо отграниченных секторов, что позволило в последние годы XIX в. и в первую половину XX в. осуществить по возможности полную медицинскую статистику. В плане Бевериджа и в медицинских системах богатейших и наиболее индустриализованных стран сегодняшнего дня речь всегда идет о том, чтобы обеспечить функционирование этих трех секторов медицины, даже если они имеют разные формы и определяются разными способами.